Bez względu na to jaka ingerencja chirurgiczna była w ciele pacjentki: laparoskopia, episiotomia,  cięcie cesarskie, plastyka krocza, pochwy, operacje leczące nietrzymanie moczu, wypadanie narządów czy rozległe operacje onkologiczne, mogą one w znaczący sposób wpłynąć na pogorszenie doznań seksualnych kobiet. Najczęstszym objawem jest ból współżycia (dyspareunia) lub brak odczucia przyjemności czy czucia. Należy pamiętać, że to stwierdzenie nie jest diagnozą, ale objawem. Przyczyny tych problemów jak również rehabilitacja będą różne w zależności od porodu, medykalizacji porodu, rodzaju operacji, dojścia operacyjnego. Przede wszystkim nacisk należy położyć na bardzo szczegółowy wywiad, który powie nam, w którym kierunku ma iść kinezyterapia i terapia manualna. W wywiadzie trzeba wypytać szczegółowo o dolegliwości układu moczowego, płciowego i pokarmowego. Następnie ocenić wszystkie wady postawy, które u pacjentki występują. Po tym badanie palpacyjne przez pochwę czy powłok brzucha jedynie potwierdzi nam diagnozę.

Na początek należy dowiedzieć się czy zaburzenie odczuwania przyjemności współżycia wynika z bólu czy nie, ponieważ pacjentka nie zawsze odczuwa ból w czasie współżycia, a istniejący ból w dnie miednicy powoduje niemożność osiągnięcia orgazmu czy jakiejkolwiek przyjemności. Ból hamuje przyjemność, a przyjemność hamuje ból. Dla rozróżnienia tego trzeba zadać następujące pytania:

  • Od kiedy powstały problemy podczas współżycia i co się wydarzyło przed (operacja, poród SN, CC)?
  • Czy przy porodzie SN było nacięcie krocza, pęknięcie, próżnociąg, kleszcze, cewnikowanie?
  • W jakiej pozycji Pani rodziła?
  • Czy odczuwa Pani ból podczas współżycia?
  • Jeśli tak, to czy jest to ból w czasie penetracji, zaraz po wejściu do pochwy czy przy głębokiej penetracji?
  • W jakiej pozycji odczuwa Pani ból?
  • Jaka pozycja współżycia jest preferowana?
  • Czy obowiązkowo przed współżyciem oddaje Pani mocz?
  • Czy chce Pani oddać mocz w trakcie współżycia lub zaraz po nim?
  • Czy na co dzień wyczekuje Pani na mikcję?
  • Jeśli pacjentka ma problem z zaparciami: Czy po współżyciu zmniejszają się zaparcia?

Już po tych pytaniach można stwierdzić czy istniejący ból w dnie miednicy dotyczy: blizny po episiotomii, cewki moczowej, podstawy pęcherza, mięśnia opuszkowo-gąbczastego czy pozostałych mięśni dna miednicy.

Po porodzie siłami natury pacjentki bardzo często skarżą się ból współżycia zaraz u wejścia do pochwy. Powoduje to blizna po episiotomii. Ból blizny nie jest zależny od jej wyglądu. Czasami brzydko zszyta blizna nie boli, a ładna, prawie niewidoczna jest bardzo bolesna. Każdą bliznę: po nacięciu krocza, plastyce pochwy, histerektomii czy cięciu cesarskim należy zmobilizować. Bliznę na pępku po laparoskopii (np. po wycięciu ognisk ednometrialnych) również należy poddać mobilizacji razem z powłokami brzucha, narządami wewnętrznymi i powięziami.

Pacjentki, u których w czasie porodu zastosowano próżnociąg mają dużo drobnych blizn w pochwie i podrażniony pęcherz, przez co doświadczają bólu współżycia podczas głębokiej penetracji, zalegania moczu, częstomoczu i/lub parć naglących. U tych kobiet plan rehabilitacji będzie obejmował m.in.: mobilizację blizn, podstawy pęcherza, treningu pęcherza. Pozostałe zabiegi fizjoterapeutyczne będą indywidualnie dobrane do pacjentki.

Poród siłami natury w pozycji horyzontalnej wywołuje większy nacisk na dźwigacz odbytu, powodując jego rozciągnięcie i rozsunięcie guzów kulszowych. W wyniku tego pacjentka będzie miała szerszą pochwę i słabsze odczucia podczas współżycia. Jest to stan jak najbardziej odwracalny. Po odpowiedniej korekcji postawy i codziennych nawyków, wzmocnieniu mięśni dna miednicy (głównie dźwigacza odbytu). Uwaga na zaciskanie jedynie odbytu w celu wzmocnienia mięśni dna miednicy. Nieodpowiedni kierunku ruchu tych mięśni może doprowadzić do dotkliwych problemów ze strony układu pokarmowego (m.in. bolesne defekacje).

Podobnie szerokie rozstawienie guzów kulszowych może być po cięciu cesarskim, lecz w innym mechanizmie. Kobiety po takim porodzie boją się przyjąć wyprostowaną postawę ciała ze względu na obawę przed rozejściem rany. Ustawiają się w pozycji niewielkiego zgięcia tułowia i rotacji wewnętrznej kończyn dolnych. To powoduje szerokie rozstawienie guzów kulszowych. W ten sposób dodatkowo obciążają kręgosłup, a poprzez przykurcz i dużą pracę taśmy powierzchownej tylnej, dolny brzeg rany jest pociągany w dół i może dochodzić do jej rozrywania. U takich pacjentek natychmiastową ulgę przynosi przyjęcie prawidłowej postawy ciała, poprzedzone ustabilizowaniem rany, poprzez ręczne dociśnięcie tkanek pod raną i przesunięcie ich w kierunku dogłowowym. U pacjentek po cięciu cesarskim dodatkowo obserwuje się wzmożone napięcie mięśni dna miednicy szczególnie wokół cewki moczowej (przepony moczowo-płciowej). Dlatego dużym zaskoczeniem dla pacjentek po cięciu cesarskim jest ból współżycia, który dotyczy przede wszystkim cewki moczowej i pęcherza. Są różne hipotezy na temat przyczyn, np. cewnikowanie, które było odczuwane przez pacjentki, pociągnięcie powięzi i tkanek w czasie wyjmowania dziecka z macicy czy właśnie wspomniana wyżej nieprawidłowa postawa.

Pacjentki po operacjach onkologicznych (wycięcia warg sromowych, macicy, przydatków) bezwględnie potrzebują mobilizacji blizn, które powodują ogromny ból w codziennym funkcjonowaniu (staniu, siedzeniu)  i pracy narządów wewnętrznych. Pacjentki przygotowujące się do operacji plastyki pochwy lub leczących nietrzymanie moczu koniecznie powinny nauczyć się odpowiedniej pracy mięśni dna miednicy, brzucha, pleców, pośladków i przepony. Nieprawidłowe napinanie tych mięśni oraz natężony wydech lub wstrzymywanie oddechu podczas wysiłku powoduje duży wzrost ciśnienia w ciele (jamie brzusznej, klatce piersiowej czy dnie miednicy), co skutkuje m. in. wypieraniem narządów. Jeśli pacjentka nie nauczy się profilaktyki wtórnej przed operacjami, mogą one mieć efekt krótkotrwały, ponieważ operacyjnie zostanie usunięty skutek a nie przyczyna. Dodatkowo po operacjach plastyki pochwy zdarza się, że tkanki są zbyt napięte. Mimo efektu wizualnego pacjentki nie są w stanie współżyć ze względu na ból tkanek, co również zabiegami manualnymi jest możliwe do wyleczenia.

/mgr fizjoterapii Anna Klicka/